■學習目標

掌握：彌散性血管內凝血的概念、原因和發(fā)病機制。Www.Pinwenba.Com 吧

熟悉：影響彌散性血管內凝血發(fā)生發(fā)展的因素、分期和主要臨床表現(xiàn)。

了解：彌散性血管內凝血分型和防治及護理的病理生理學基礎。

彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是在某些致病因素作用下，由于凝血因子和血小板被活化，大量促凝物質入血，微血管內有廣泛的微血栓形成，而引發(fā)的以凝血功能障礙為主要特征的全身性病理過程。在此過程中，消耗了大量的凝血因子和血小板，并伴有繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進，常出現(xiàn)出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現(xiàn)。

許多致病因素可引起DIC。常見的病因有嚴重感染（如敗血癥、流行性出血熱）、產科意外（如胎盤早期剝離、羊水栓塞）、創(chuàng)傷、休克、大手術、嚴重肝病、惡性腫瘤以及毒蛇咬傷等（表10-1）。DIC的發(fā)病過程比較復雜，不同的疾病可通過以下的一種或多種途徑，激活外源性和（或）內源性凝血系統(tǒng)而引發(fā)DIC。

表10-1 DIC的病因

類型|常見疾病

感染性疾病|細菌感染、敗血癥、病毒性肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等

惡性腫瘤|消化系統(tǒng)惡性腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤、白血病等

產科意外|胎盤早剝、羊水栓塞、宮內死胎、子宮破裂、流產、腹腔妊娠、剖宮產手術等

創(chuàng)傷及大手術|嚴重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征、大面積燒傷、各器官的大手術等

其他|不適輸血、糖尿病、高脂血癥、毒蛇咬傷、嚴重肝病、休克等

1.組織嚴重損傷，激活外源性凝血系統(tǒng) 組織損傷可釋放出組織因子（即凝血因子Ⅲ），組織因子在Ca2+的協(xié)助下與血漿中的凝血因子Ⅶ結合，形成復合物Ⅶa-Ⅲ，并進一步激活凝血因子Ⅹ（傳統(tǒng)通路），啟動外源性凝血系統(tǒng)。組織因子也可通過激活凝血因子Ⅸ（選擇通路），使凝血系統(tǒng)激活（見圖10-1）。正常組織（特別是腦、肺、胎盤）和惡性腫瘤組織中富含組織因子。當這些組織嚴重損傷時，如嚴重組織損傷（創(chuàng)傷、擠壓綜合征、大面積燒傷、外科大手術等）、產科意外（胎盤早期剝離、宮內死胎等）、惡性腫瘤晚期（前列腺癌、胃癌等）或肝、腎等實質性器官壞死等，可因大量的組織因子釋放入血而引發(fā)DIC。另外，在感染時，因內毒素和炎癥介質（如IL-1、TNF）的誘導作用可使血管內皮細胞、中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞表達和釋放較多的組織因子，而使血漿中組織因子水平明顯增高促進發(fā)生。

2.血管內皮細胞廣泛損傷，激活內源性凝血系統(tǒng) 內源性凝血系統(tǒng)即通過激活凝血因子Ⅻ而啟動的凝血過程。凝血因子Ⅻ被激活的方式有接觸激活和酶性激活。接觸激活是指凝血因子Ⅻ與表面帶有負電荷的物質（如膠原、內毒素、免疫復合物等）接觸后而被激活，這是由于膠原等表面帶有負電荷的物質與無活性的凝血因子Ⅻ接觸后，Ⅻ因子的分子構型發(fā)生變化，使其絲氨酸蛋白酶活性中心暴露，而成為有活性的Ⅻa因子；Ⅻa進一步使其他的凝血因子激活，從而啟動了內源性凝血系統(tǒng)（圖10-1）；細菌、病毒、內毒素、螺旋體、抗原抗體復合物、持續(xù)缺血、缺氧、酸中毒及高熱等，均可引起血管內皮細胞的廣泛損傷，使內皮細胞變性、壞死、收縮或脫落，導致血管基底膜膠原暴露，而使大量的凝血因子Ⅻ被激活形成Ⅻa因子。酶性激活是指Ⅻ因子在激肽釋放酶、凝血酶、纖溶酶和胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下被激活，并水解出分子量不同的活性片段，稱為Ⅻf。Ⅻa和Ⅻf可使激肽釋放酶原（prekallikrein, PK）轉變?yōu)榧る尼尫琶福╧allikrein, K），后者以正反饋方式加強凝血因子Ⅻ的激活過程，從而使內源性凝血系統(tǒng)的激活過程加強。另外，血漿中高分子激肽原（high molecular weight kininogen, HK）也促使凝血因子Ⅻ激活。

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HK：高分子激肽原；PK：激肽釋放酶原；K：激肽釋放酶LPS：脂多糖；TNF：腫瘤壞死因子；FDP：纖維蛋白降解產物

血管內皮細胞損傷時，前列環(huán)素釋放減少，對抗血栓素A2的作用減弱，而使血小板聚集加強，促進微血栓形成。另外，受損的內皮細胞可釋放組織因子和凝血因子Ⅴ，啟動外源性凝血系統(tǒng)。

3.血細胞大量破壞、血小板激活 當致病因素使血液中紅細胞、白細胞或血小板損傷時，均可引發(fā)和促進凝血過程（圖10-1），在DIC發(fā)病中具有重要作用。

（1）紅細胞破壞 異型輸血、惡性瘧疾等可引起急性溶血，使紅細胞膜磷脂和ADP大量釋出。膜磷脂促進凝血過程，ADP促進血小板黏附、聚集，促進微血栓形成和凝血反應。

（2）白細胞損傷 中性粒細胞、單核細胞及早幼粒細胞內含有較多的組織因子。內毒素、IL-1、TNF可誘導中性粒細胞和單核細胞組織因子的表達。在嚴重感染或早幼粒細胞性白血病的化療過程中，可引起這類細胞的大量破壞，而釋放出大量組織因子，啟動外源性凝血系統(tǒng)。

（3）血小板激活 血小板在DIC的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。膠原、凝血酶、ADP、腎上腺素、血栓素A2、血小板激活因子等許多因素均可激活血小板，引起血小板的釋放反應。它釋放出的促凝物質又可促進血小板的黏附、聚集。血小板表面的多種糖蛋白（GPⅠb、GPⅡb、GPⅢa）可促使血小板與內皮細胞下的膠原黏附，與纖維蛋白原結合（需Ca2+參與），使血小板聚集。血小板聚集后又可釋放出多種血小板因子（PF1-7），加速凝血反應，促進DIC形成。

活化的血小板表面出現(xiàn)帶負電的磷脂，在Ca2+的參與下與凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ結合而促進凝血酶的形成。

4.其他促凝物質入血 急性胰腺炎時，因大量胰蛋白酶入血，使凝血酶原轉變成凝血酶。毒蛇咬傷時，某些蛇毒含有促凝血的成分，可引起DIC。腫瘤細胞、細菌、羊水成份和某些顆粒性物質通過接觸激活使凝血因子Ⅻ活化，啟動內源性凝血系統(tǒng)。

綜上所述，DIC的發(fā)病機制較為復雜，不同病因可通過多種途徑激活凝血過程，其中凝血酶（凝血因子Ⅱa）的形成是整個過程的關鍵。凝血酶不僅可使纖維蛋白原（凝血因子Ⅰ）轉變?yōu)槔w維蛋白，還可與血管內皮細胞、血小板、血管平滑肌細胞等表面的凝血酶受體結合，進一步促進血小板的黏附、聚集、釋放；凝血酶還有促進血管內皮細胞組織因子表達的作用。這些均對DIC的發(fā)生發(fā)展有著重要的作用。