■學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握：休克的概念、發(fā)生發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制。Www.Pinwenba.Com 吧

熟悉：休克的原因、始動(dòng)環(huán)節(jié)、分類、主要器官的功能變化和多器官功能障礙綜合征的概念。

了解：全身炎癥反應(yīng)綜合征的概念，休克的細(xì)胞損傷與代謝障礙，休克防治及護(hù)理的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

休克（shock）是由各種強(qiáng)烈致病因素引起的有效循環(huán)血量急劇減少，微循環(huán)功能障礙，使組織和器官血液灌流不足，導(dǎo)致重要器官功能代謝障礙和細(xì)胞損傷的全身性病理過程。臨床上主要表現(xiàn)為：面色蒼白或發(fā)紺、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、脈壓縮小、尿量減少、血壓下降、煩躁不安或神志淡漠，甚至昏迷。休克是臨床上常見的危重病癥之一，若不及時(shí)搶救，可因器官功能嚴(yán)重障礙和組織細(xì)胞的不可逆損傷引起死亡。

一、休克的原因

引起休克的原因很多，臨床上常見的原因具體如下。

1.失血與失液 常見于外傷大出血、上消化道出血、肝或脾破裂、產(chǎn)后大出血等。在短時(shí)間內(nèi)，當(dāng)出血量超過機(jī)體總血量的20%以上時(shí)，即可發(fā)生失血性休克（hemorrhagic shock）。失液見于劇烈嘔吐、腹瀉、腸梗阻、大量出汗等原因引起的大量體液丟失。

2.燒傷 大面積燒傷時(shí)可因疼痛、血漿大量丟失、合并感染等因素引起休克。

3.創(chuàng)傷 嚴(yán)重的外傷、擠壓傷、多發(fā)性骨折、戰(zhàn)傷、大手術(shù)等，可因失血和疼痛等因素引起休克。

4.感染 細(xì)菌、病毒、立克次體等感染均可以引起感染性休克（infectious shock），但以革蘭陰性細(xì)菌感染引起的休克為常見，如大腸桿菌、痢疾桿菌、腦膜炎奈瑟菌引起的感染，其中內(nèi)毒素對(duì)休克的發(fā)生尤為重要。

5.過敏 藥物、血清制劑或疫苗等引發(fā)嚴(yán)重的Ⅰ型超敏反應(yīng)時(shí)，肥大細(xì)胞釋放出大量的組胺和緩激肽，可引起小血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增高，致使有效循環(huán)血量不足而引起休克。

6.神經(jīng)刺激 強(qiáng)烈的神經(jīng)剌激、劇烈的疼痛剌激、高位脊髓損傷、高位脊髓麻醉、中樞鎮(zhèn)靜藥過量等引起血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制，因血管床容量增大導(dǎo)致休克。

7.心臟和大血管病變 大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、嚴(yán)重心律失常等心臟病變和心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸等妨礙血液回流和心臟射血的心外阻塞性病變，可因心排血量急劇減少，導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降而引起休克。

二、休克的分類

1.按休克的原因分類 根據(jù)休克的病因，相應(yīng)地可將休克分為低血容量性休克（包括失血性和失液性休克）、創(chuàng)傷性休克、燒傷性休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克、心源性休克和心外阻塞性休克等。

2.按休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類 有低排高阻型、高排低阻型和低排低阻型休克。

（1）低排高阻型休克 又稱低動(dòng)力型休克，其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是心排出量降低，外周阻力升高。由于皮膚血管收縮，血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱為“冷休克”。常見于失血（失液）性休克、心源性休克和大多數(shù)的感染性休克。

（2）高排低阻型休克 又稱為高動(dòng)力型休克，其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是心排血量高，外周血管阻力低。由于皮膚血管擴(kuò)張，血流量增多，使皮膚溫度升高，故又稱為“暖休克”。常見于少數(shù)的感染性休克及某些神經(jīng)源性休克。

（3）低排低阻型休克 血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是心排血量降低，總外周阻力也降低，故收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓均明顯降低，實(shí)際上是失代償?shù)谋憩F(xiàn)，常見于各種類型休克的晚期階段。

3.按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類 低血容量性休克、心源性休克和血管源性休克。

維持機(jī)體正常血液循環(huán)的三個(gè)基本環(huán)節(jié)是機(jī)體具備正常的血容量、心功能和血管床容積有關(guān)。雖然休克的病因多種多樣，但主要是通過影響這三個(gè)基本環(huán)節(jié)，使機(jī)體有效循環(huán)血量減少而引發(fā)休克。

（1）低血容量性休克（hypovolemic shock）失血或失液、創(chuàng)傷、燒傷等均能使血容量減少，導(dǎo)致低血容量性休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)。由于循環(huán)血量減少，導(dǎo)致血壓下降，使重要器官和外周組織微循環(huán)的灌流壓降低，灌流量減少。若在15分鐘內(nèi)，失血量超過總血容量的20%，即可發(fā)生休克。

（2）心源性休克（cardiogenic shock）心泵功能障礙是心源性休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)，也是加劇其他各型休克的重要因素。心肌梗死、急性心肌炎、心律失常等各種嚴(yán)重急性心功能障礙；也可因非心肌源性疾病，如急性心臟壓塞、張力性氣胸或心臟射血受阻，如肺血管阻塞、肺動(dòng)脈高壓等。可引起心排血量急劇減少，使組織和器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足而導(dǎo)致休克。

（3）血管源性休克（vasogenic shock）過敏性、神經(jīng)源性和創(chuàng)傷性休克可由于血管容量擴(kuò)大。正常情況下，由于神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，交替開放的毛細(xì)血管容量僅占總血容量的5%，使全血量與血管容量處于相互匹配的狀態(tài)。嚴(yán)重的Ⅰ型超敏反應(yīng)時(shí)，由于組胺、緩激肽等使小血管、微血管擴(kuò)張，血管容量擴(kuò)大，大量血液淤積在微循環(huán)內(nèi)，回心血量驟減，以致有效循環(huán)血量減少，從而引起過敏性休克。疼痛、麻醉可抑制交感神經(jīng)的縮血管功能，使血管緊張性下降，導(dǎo)致血管容量擴(kuò)大，致使有效循環(huán)血量相對(duì)不足而發(fā)生神經(jīng)源性休克。感染性休克，一方面，內(nèi)毒素通過激活補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)，使小血管擴(kuò)張和通透性增高，引起外周循環(huán)障礙；另一方面，在內(nèi)毒素作用下，使血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板損傷，激活凝血過程，導(dǎo)致微血栓形成，由此引起微循環(huán)阻力增高和血液灌流量減少。