一、休克時細胞的變化

休克時因嚴重的微循環障礙，使組織低灌流和細胞缺氧而發生細胞損傷。Www.Pinwenba.Com 吧在感染性休克時，細胞的損傷可以是繼發性的，也可以是原發性的。研究發現細胞功能的恢復可促進微循環的改善，采用保護或促進細胞代謝的藥物有利于休克的好轉；而某些休克患者在經過擴容治療后，雖然微循環灌流得以改善，但休克卻未能好轉。由此提出了休克過程中的細胞機制，使人們對休克的認識進一步向細胞和分子水平深入。

1.休克時的細胞代謝障礙

（1）能量代謝障礙 休克時因微循環障礙，引起組織低灌流，細胞缺氧，葡萄糖酵解增強，乳酸生成增多，ATP生成明顯減少。

（2）代謝性酸中毒 原因有：①微循環障礙，組織缺氧，糖酵解增強，乳酸生成增多；②肝損傷，乳酸利用障礙；③腎功能障礙，酸堿調節功能降低和酸性代謝產物蓄積。

2.細胞損傷和細胞凋亡

（1）細胞損傷 細胞損傷是組織器官功能障礙的共同基礎，損傷機制有：①細胞膜離子轉運功能障礙，休克早期時細胞膜就出現膜電位下降，細胞膜對Na+的通透性增高，細胞內Na+、Cl-、水含量增高，K+向細胞外釋出，呈現細胞水腫；線粒體腫脹，ATP酶活性下降；溶酶體腫脹，溶酶體膜通透性增高，使溶酶釋出，引起細胞蛋白降解和細胞壞死；細胞內Ca2+含量明顯增高，形成鈣超載（calcium over-load），可進一步引起細胞損傷。②溶酶體釋放大量蛋白酶，可引起激肽系統的激活和毒性多肽的形成，如組織蛋白的降解可形成心肌抑制因子（myocardial depression factor, MDF）。③中性粒細胞激活和微循環再灌注過程中產生大量的自由基使細胞膜線粒體膜溶酶體膜細胞蛋白及核酸損傷。

（2）細胞凋亡 休克過程中形成的腫瘤壞死因子、自由基、白細胞介素-1等因素均可作為凋亡信號引發細胞凋亡。已證實在休克時全身各細胞（如血管內皮細胞、中性粒細胞、單核巨噬細胞、淋巴細胞及主要器官的組織細胞）均可發生凋亡。休克時細胞凋亡是細胞損傷的一種表現。

二、休克時機體各主要器官的功能變化

休克過程中，因器官的血液灌流明顯降低形成的缺血缺氧過程和細胞損傷、變性、壞死及凋亡，而導致組織器官的功能障礙，尤其是腎、肺、心、腦等主要器官的功能障礙。

1.急性腎衰竭 各型休克常伴發急性腎衰竭，臨床表現為少尿、氮質血癥、高鉀血癥、水中毒及代謝性酸中毒，嚴重的腎功能障礙是休克患者死亡的主要原因。

休克初期，由于腎血流不足，使腎小球濾過率降低，發生功能性急性腎衰竭。此時若能及時治療，改善腎血流，腎功能較易恢復。若休克持續時間較久，可因嚴重腎缺血而發生急性腎小管壞死，導致器質性急性腎衰竭發生，并使休克進一步惡化，甚至危及患者生命。臨床上，常用尿量判斷器官微循環灌流量狀況。如果尿量少于20 ml/h，提示微循環灌流不足。因此，在休克監護過程中，仔細觀察尿量的變化是十分重要的。

2.急性呼吸衰竭 休克晚期常發生急性呼吸衰竭，是一種急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）。肺的主要病理變化以淤血、水腫、出血、肺不張、肺泡透明膜形成等特征，也稱為休克肺（shock lung）。ARDS的發生與氧自由基、致炎性細胞因子（TNF、IL-2等）及多種血管活性物質（組胺、5-HT、緩激肽等）的作用有關。它們使肺泡—毛細血管膜損傷，引起呼吸膜的通透性增高，進一步引起肺泡水腫、出血、肺不張等病理變化。臨床表現為嚴重的呼吸困難和嚴重的缺氧，可伴有高碳酸血癥。一旦發生ARDS，病死率甚高，據統計，休克死亡人數的1/3是由ARDS所致。

3.心功能障礙 除心源性休克為原發性心功能障礙外，其他各型休克初期，因交感—腎上腺髓質的興奮，心功能代償性增強，如心率加快、心肌收縮力增強。隨著休克的發展，在休克期和休克晚期可出現心功能下降，心排血量減少，重者發生心力衰竭。發生機制是：①血壓下降和心率過快使冠狀動脈血液灌流量減少，心肌缺血缺氧；交感神經興奮使心肌耗氧量增加，加重心肌缺氧。②酸中毒、高鉀血癥引起心肌收縮力降低；內毒素、氧自由基等使心肌受損。③心肌抑制因子使心肌收縮力減弱。④心肌內微血栓形成可引起心肌局灶性壞死。

4.腦功能障礙 休克早期，全身血流重分布和腦血管的自身調節保障了腦血液供應，而無明顯的腦缺血。交感神經興奮引起大腦皮質興奮，表現為煩燥不安。隨著休克的發展，當動脈血壓低于6.65 kPa（50 mmHg）或腦內發生DIC時，腦組織缺血缺氧，并伴有酸中毒，將出現腦功能障礙，患者表現為神志淡漠，意識模糊，嗜睡或昏迷。嚴重的腦缺氧可引起腦水腫，并危及生命。

5.肝和胃腸功能障礙 休克時，由于肝血液灌流減少或因肝內DIC形成，可引起肝功能障礙。肝功能障礙對機體產生進一步影響，如①肝細胞對乳酸的利用障礙促使乳酸酸中毒發生。②某些凝血因子及抗凝血物質合成減少；對已經激活的凝血因子及某些激素滅活不足，使凝血功能障礙。③解毒功能障礙使從腸道吸收入血的內毒素不能充分解毒而發生腸源性內毒素血癥。

胃腸因缺血、淤血引起胃腸黏膜水腫、糜爛，甚至發生應激性潰瘍和出血。胃腸功能紊亂主要表現為消化液分泌減少、胃腸活動減弱、消化吸收不良。由于腸黏膜屏障功能削弱，致使腸道各種有害物質吸收入血，可加重休克。

6.多器官衰竭 多器官衰竭（multiple organ failure, MOF）是指在嚴重創傷、感染、休克時，機體在短時間內同時或相繼發生兩個或兩個以上的系統或器官功能衰竭。休克時，MOF的發病機制甚為復雜，是多因素綜合作用的結果。主要有：休克時，因器官的微循環灌流障礙，引起器官的細胞損傷；微循環再灌注過程形成的大量氧自由基引起組織細胞損傷；內毒素和炎癥介質的大量生成，如補體、蛋白水解酶、花生四烯酸代謝產物等細胞因子大量生成，引起全身炎癥反應；腸黏膜屏障功能和肝解毒功能受損，使腸道細菌和內毒素入血，形成腸源性感染和腸源性內毒素血癥。

7.全身炎癥反應綜合征 全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是因感染或非感染病因作用于機體而引起的機體失控的自我持續放大和自我破壞的全身性炎癥反應。它是機體修復和生存而出現過度應激反應的一種臨床過程。當機體受到外源性損傷或感染毒性物質的打擊時，可促發初期炎癥反應，同時機體產生的內源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應”。危重患者因機體代償性抗炎反應能力降低以及代謝紊亂，最易引發SIRS。嚴重者可導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）。1991年美國胸科醫師學會和急救醫學會在芝加哥召開的聯合會議上提出了全身炎癥反應綜合征（SIRS）的概念。這個概念的提出得到了廣泛關注和普遍認同，由此也推動了學科的發展。